Chaque année, entreprises, assureurs et organismes complémentaires font le même constat : les cotisations augmentent, sous l’effet conjugué du désengagement progressif de l’Assurance maladie, de l’inflation des dépenses de santé et de la hausse des arrêts de travail. Derrière ces tensions se cache pourtant une problématique plus profonde.
Le principal risque qui pèse sur la soutenabilité du modèle n’est peut-être pas la hausse des dépenses de santé en elle-même, mais l’érosion progressive des mécanismes de mutualisation qui en sont historiquement le fondement.
La question n’est donc plus seulement celle du financement, mais celle de la promesse originelle du système : la mise en commun des risques au bénéfice de tous. Les organismes complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance, assureurs) peuvent-ils rester de simples financeurs de prestations quand les déterminants de la sinistralité sont structurels et durables ? Ou doivent-ils transformer en profondeur leur modèle pour rester viables et utiles ?
Ce premier volet revient sur les fondements du modèle assurantiel et sur les dérives qui menacent sa soutenabilité. Le second examinera comment les organismes complémentaires se réinventent pour y répondre.
Les fondements du modèle assurantiel
L’assurance repose sur une idée simple mais puissante : mettre en commun les risques d’un grand nombre pour couvrir les sinistres de quelques-uns, sans déséquilibrer l’ensemble. Chacun cotise selon la probabilité statistique du risque, et non selon sa sinistralité individuelle. Cette mutualisation est le fondement même de l’assurance.
En santé et prévoyance collective, depuis la loi du 14 juin 2013 et sa généralisation au 1er janvier 2016, la quasi-totalité des salariés du secteur privé bénéficie d’une couverture collective obligatoire, cofinancée à au moins 50 % par l’employeur. L’adhésion y est automatique et sans sélection médicale : aucun salarié ne peut être exclu ni surtarifé en raison de son état de santé.
Cette solidarité a toutefois une condition : un collectif assez large pour que la loi des grands nombres joue pleinement. Dans un groupe de plusieurs milliers de salariés, un sinistre lourd (cancer, accident grave, arrêt de longue durée) se dilue dans la masse. Dans un groupe de vingt ou cinquante personnes, ce même sinistre peut peser lourdement sur la sinistralité totale et entraîner une hausse de cotisation pour tous. La taille du groupe mutualisé n’est pas un détail technique : c’est le cœur du dispositif. Or c’est précisément cette condition que l’architecture des contrats d’entreprise met aujourd’hui à l’épreuve.
Les dérives qui menacent la soutenabilité du modèle
Le désengagement progressif du régime obligatoire
La protection sociale française repose sur deux étages : l’Assurance maladie, qui couvre la majorité des dépenses de santé, et les organismes complémentaires. Depuis une quinzaine d’années, sous la contrainte de maîtrise des dépenses publiques, les lois de financement de la Sécurité sociale transfèrent une part croissante de la charge vers les complémentaires : déremboursements de médicaments, revalorisation des franchises et participations forfaitaires, réforme du 100 % santé financée in fine par les cotisations complémentaires. Le périmètre financier des organismes s’élargit, sans que leurs ressources suivent.
Arrêts de travail : des données qui nuancent le discours de crise
En prévoyance, la dégradation du ratio sinistres à primes est régulièrement mise en avant pour justifier les hausses tarifaires. Les chiffres indépendants le confirment en partie : selon l’étude DREES-CNAM de décembre 2024 (Études et Résultats n°1321), le montant indemnisé au titre des arrêts maladie atteignait 10,2 milliards d’euros en 2023, en hausse de 30 % depuis 2012, avec une accélération de 7,9 % sur la dernière année mesurée. Les déterminants sont structurels : progression des troubles psychiques liés au travail, vieillissement de la population active accentué par le recul de l’âge de départ à la retraite, revalorisations salariales qui renchérissent chaque journée indemnisée.
Le rapport Charges et Produits 2026 de la CNAM apporte une nuance essentielle : la hausse des arrêts de plus de trois mois se concentre sur les tranches d’âge extrêmes. Les moins de 29 ans et les plus de 60 ans représentent à eux seuls 53 % de la croissance des jours indemnisés. Un constat qui plaide pour une prévention et un accompagnement ciblés plutôt que pour une hausse uniforme des cotisations.
La mutualisation à l’échelle de l’entreprise : une dérive structurelle
C’est ici que réside le risque le plus systémique. Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), dans son document de travail de janvier 2021, distingue des contrats collectifs aux degrés de mutualisation radicalement différents. Les contrats recommandés par accord de branche offrent une mutualisation pleine, leur tarif ne varie ni selon la sinistralité de l’entreprise, ni selon le profil de ses salariés. À l’opposé, les contrats sur mesure, accessibles dès une centaine de salariés, ne comportent aucune mutualisation inter-entreprises :
« Le périmètre de la mutualisation s’arrête par définition aux salariés de l’entreprise, et le tarif dépend de la sinistralité passée du portefeuille. »
Entre les deux, les contrats standards non recommandés opèrent une mutualisation partielle, atténuée par une cotation à l’expérience plus ou moins marquée selon les organismes. Selon l’enquête PSCE 2017 (DREES-IRDES), qui reste la référence dans l’attente des résultats de l’édition 2025, 44 % des contrats collectifs santé résultent d’une décision unilatérale de l’employeur, sans référence à un accord de branche. Et les recommandations de branche, quand elles existent, ne sont suivies que dans la moitié des cas en moyenne.
La conséquence est directe : lorsque la sinistralité d’un collectif restreint est entièrement répercutée sur ses propres cotisations, le risque d’un salarié pèse directement sur ses collègues. On glisse alors de la mutualisation vers une forme d’auto-assurance à l’échelle de l’entreprise, où l’organisme complémentaire devient davantage un gestionnaire de sinistres qu’un véritable mutualisateur de risque.
En prévoyance, le phénomène est plus préoccupant encore. Le rapport HCAAM de 2022 chiffre l’écart entre couverture théorique et réalité : si 215 branches ont signé un accord collectif en prévoyance, couvrant potentiellement 15 millions de salariés, seuls 1,2 million disposent d’un véritable socle complet de garanties. L’instance identifie même un risque d’exclusion de fait du marché :
« Certaines entreprises peuvent être confrontées à une quasi impossibilité de s’assurer à raison de leur taille, de leur sinistralité propre et/ou de celle de leur secteur d’activité. »
Ce constat n’a pas encore donné lieu à des réformes structurelles. Si cette inertie persiste, le marché risque de se segmenter : d’un côté, des entreprises et des branches bénéficiant d’une mutualisation large et de tarifs stables ; de l’autre, des petites structures exposées à une volatilité tarifaire croissante, voire privées d’accès à une couverture viable.
À suivre
Face à ce diagnostic, la hausse tarifaire annuelle ne peut être qu’une soupape. Dans le second volet, nous verrons comment les organismes complémentaires se réinventent : prévention, donnée, expérience adhérent, modernisation des systèmes d’information et nouveaux modèles de coopération.
Sources
HCAAM, La place de la complémentaire santé et prévoyance en France — Document de travail, janvier 2021.
- HCAAM, Quatre scénarios d’articulation AMO-AMC — Rapport, janvier 2022.
- DREES-CNAM, Études et Résultats n°1321 — Les arrêts maladie en 2023, décembre 2024.
- CNAM, Rapport Charges et Produits 2026.
DREES-IRDES, Enquête Protection sociale complémentaire d’entreprise (PSCE), 2017 — édition 2025 en cours d’exploitation.